Aanmelding nieuwe patient / Informatie

Aanvraagformulier nieuwe patient

Naam en voorletters *

geslacht *

m
v

Geboortedatum *

E-mailadres *

Burgerservicenummer *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

telefoonnummer (mobiel) *

Huisarts en tel. *

Naam vorige tandarts en tel.

Hoe bent u aan ons adres gekomen? *

MEDISCHE VRAGENLIJST

1. Heeft u op dit moment last, klachten of problemen van medische aard? *

ja
nee

2. Bent u onlangs door een specialist onderzocht of in een ziekenhuis geweest? *

ja
nee

3. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst na inspanning of bij emoties? *

ja
nee

4. Heeft u een pacemaker? *

ja
nee

5. Bent u onder behandeling bij de trombosedienst? *

ja
nee

6. Bent u zover u weet ergens allergisch voor? *

ja
nee

zo ja, waarvoor?

7. Gebruikt u op het ogenblik medicijnen? *

ja
nee

Zo ja, welke?

8. Heeft u wel eens last gehad van één van de volgende aandoeningen?

Hartafwijking
Hoge of lage bloeddruk
Nabloeden
Flauwvallen
Suikerziekte
Astma/bronchitis

9. Heeft u een virusziekte? *

ja
nee

10. Rookt u? *

ja
nee

11. Uitsluitend voor vrouwen: Bent u op het moment (mogelijk) in verwachting? *

ja
nee

TANDHEELKUNDIGE VRAGENLIJST

1. Is uw gebit gevoelig bij:

Warmte en koude
Zoetigheid
Kauwen en bijten

2. Heeft u last van:

Bloedend tandvlees
Losse tanden
Terugtrekkend tandvlees

3. Bent u tevreden over hoe uw gebit er nu uitziet? *

ja
nee

Bent u tevreden over de kwaliteit van uw gebit? *

ja
nee

5. Welke mondhygiëne artikelen gebruikt u? *

Tandenborstel
Dental floss
Ragers
Tandenstokers

7. Heeft u vaak hoofdpijn? *

ja
nee

Maken uw kaakgewrichten knappende geluiden? *

ja
nee

9. Heeft u moeite met uw kaak openen, sluiten of kauwen? *

ja
nee

10. Knarst of klemt u, voor zover u weet, met uw gebit? *

ja
nee

11. Heeft u in het verleden een slechte ervaring gehad met een tandheelkundige behandeling? *

ja
nee

Zo ja, welke?

12. Ziet u erg op tegen een tandartsbezoek of behandeling? *

ja
nee

13. Is er een speciale reden voor uw bezoek?

15. Wat is de reden van vertrek bij uw huidige/laatste tandarts? *

16. Hier graag in het kort aangeven wat u van ons verwacht, wat uw wensen zijn. *

Datum aanmelding *

Graag ontvangen wij uw formulier door dit met onderstaande knop te versturen. Ook vragen wij of u uw huidige tandarts wilt verzoeken om uw dossier naar ons te mailen: tandartspraktijkmannesse@zorgmail.nl

Wij nemen contact met u op en laten het u ook weten wanneer uw dossier bij ons is binnen gekomen.

Hartelijk dank voor uw medewerking.

Stuur mij een kopie